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入院したら…


地域連携パス

 地域連携パスは、複数の医療機関が連携して診療にあたる時に使用する共同診療計画書です。疾病によって連携する方法が異なることから、一方向型や循環型といわれる分類があります。
 一方向型は急性期病院から回復期リハビリテーション病院に転院するような大腿骨頚部骨折や脳卒中の病病連携時に使用される地域連携パスを指します。循環型は、糖尿病、CKD、がんなど病診連携で診療を継続する疾患に使用される地域連携パスを指します。

 地域連携パスを使って連携を開始するのであれば、最初の説明は入院時など早期に行うことがポイントです。急性期病院は入院オリエンテーションの時、かかりつけ医がいることを確認すると同時に地域連携パスの説明を行う事で、スムーズにかかりつけ医と一緒に継続診察を行う事ができます。


 また、地域連携パスは、連携の評価を行う役割もあります。
地域連携パスの使用件数の変化だけでなく、地域連携パスを使用した患者にメリットがあったか、また最終的に地域の疾病管理は向上したかなど、実績の評価を行うことで、より良い連携のあり方について、再検討することができます。



患者相談

 地域連携室は、医療福祉相談やがん相談支援センターなどの相談窓口の機能を持つことがあります。
 この業務は主に社会福祉士や精神保健福祉士の資格を持つ医療ソーシャルワーカー(MSW)が担当しています。

医療ソーシャルワーカーの業務
  1. 療養中の心理的・社会的問題の解決、調整援助
  2. 退院援助
  3. 社会復帰援助
  4. 受診・受療援助
  5. 経済的問題の解決、調整援助
  6. 地域活動
  7. 「医療ソーシャルワーカー業務指針」より抜粋

 以前から患者と関わりのあるケアマネジャー(介護支援専門員)や生活保護の担当者などからの情報は、入院中のサポートや退院支援にも役立ちます。
(※ ケアマネジャーに関してはこちらで解説しています)

入院時カンファレンス

【入院前の状況を把握】
 入院時に患者の入院前の生活状況を知っておくことが、退院に向けた支援で重要な情報になります。介護保険の認定を受けている患者が入院した場合には、ケアマネジャーや地域包括支援センターから入院前の状況について情報を入手しましょう。

【入院時の多職種カンファレンス】
 入院後、早期に多職種カンファレンスを行い、治療方針の確認、病状の予後予測、各職種でアセスメントしている課題等について共有しておくことが有効です。

 各種の制度(身体障害者手帳、介護保険、難病など)が利用できるかどうかの可能性についても把握しておき、適切なタイミングで介入できるようにします。

【地域の関係機関との情報共有】
 入院時カンファレンスは、できるだけケアマネジャーや生活保護の担当者など、病院外の関係者に参加していただきましょう。在宅移行に向けた問題点の把握ができる他、退院に向けた相談の窓口等も明確になり、結果的に早期の退院や患者の意向に沿った支援に繋がります。

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